Podstawowe informacje

W roku 2017 Światowy Rok Zdrowia Psychicznego przebiegał pod hasłem „Porozmawiajmy o depresji”.

Depresja jest najczęściej rozpoznawaną chorobą psychiczną (obok zaburzeń lękowych, somatomorficznych i uzależnień). W Polsce zmaga się z nią od 1,5 do 2,6 mln osób. Zaledwie co trzecia z nich podejmuje leczenie. Według aktualnych danych Światowej Organizacji Zdrowia na depresję choruje około 350 mln osób. Według estymacji Światowej Organizacji Zdrowia już w roku 2030 depresja stanie się pierwszą co do ważności przyczyną niepełnosprawności.

Depresja pojawia się jako podstawowy objaw w dwóch schorzeniach psychicznych: tzw. zaburzeniach afektywnych jednobiegunowych – mamy wtedy do czynienia tylko z epizodem lub nawracającymi zaburzeniami depresyjnymi oraz w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, w której obok epizodów depresyjnych występują stany nadmiernego pobudzenia (mania). Mania jest do pewnego stopnia stanem przeciwnym wobec depresji. Na zaburzenia afektywne dwubiegunowe choruje znacznie mniej osób – ok. 1% populacji.

Cechy depresji wg. klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-10)

Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia, aby stwierdzić występowanie epizodu depresyjnego, muszą występować, przez minimum dwa tygodnie, najmniej dwa z trzech poniższych objawów:

1. obniżenie nastroju,
2. utrata zainteresowań i anhedonia (brak odczuwania przyjemności),
3. mniejsza energia lub wytrzymałość na zmęczenie, oraz dwa lub więcej objawów takich, jak:
a) trudności w skupieniu uwagi,
b) obniżenie samooceny,
c) odczuwanie winy, czucie się bezwartościowym,
c) pesymistyczne postrzeganie przyszłych wydarzeń,
d) myśli bądź zachowania suicydalne lub zachowania autoagresywne,
e) problemy ze snem,
f) zmniejszenie apetytu.

Popularność terminu „depresja” doprowadziła do nieporozumień w klinicznym jego stosowaniu. Depresją możemy więc określać:

1. objaw kliniczny – obniżony nastrój,
2. zespół depresyjny – zespół objawów chorobowych,
3. epizod depresyjny – zespół depresyjny, który przejawił się tylko jeden raz,
4. nawracające zaburzenia depresyjne – chorobę afektywną jednobiegunową, zaburzenie, w którym pojawiają się wielokrotne epizody depresyjne (nawroty). W ciągu całego życia może wystąpić tylko jeden epizod depresyjny. W około połowie przypadków pojawiają się jednak nawroty. Kilkuletnie odstępy pomiędzy nimi z wiekiem mają tendencję do skracania się. Okresowość zaburzeń niekiedy wyraża się regularną formą sezonową, np. występują one w okresie jesienno-zimowym. Występują także sytuacje częstszych nawrotów depresji (nawet kilku w ciągu roku). Częściej zdarza się to w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.
Możemy mieć też do czynienia z przewlekłymi, wieloletnimi zaburzeniami o niewielkiej dynamice. Najczęstszym z nich jest tzw. dystymia, która trwa przez co najmniej 2 lata. W dłużej utrzymujących się zaburzeniach, przy niekorzystnym wyniku leczenia, może dojść do powstania obrazu tzw. podwójnej depresji, w której przy długotrwałych okresowych zaburzeniach o charakterze dystymicznym, dochodzi od czasu do czasu do ciężkich pogorszeń.

Nietypowe formy zaburzeń

Inną formą nietypowych zaburzeń depresyjnych jest tzw. depresja agitowana (z pobudzeniem). Chory może być wtedy nadmiernie ruchliwy, przeniknięty niepokojem lub lękiem, może być także w większym stopniu skłonny do zachowań  agresywnych lub autoagresywnych niż w przypadku typowej depresji. Depresja z pobudzeniem różni się od depresji typowej także niektórymi innymi objawami: nadmiernym apetytem i przyrostem masy ciała, zachowaną lub nawet zwiększoną aktywnością seksualną. Depresja z pobudzeniem częściej występuje w przebiegu zaburzeń dwubiegunowych.

Depresją atypową sensu stricto nazywa się zazwyczaj formę depresji cechującą się brakiem satysfakcji z dokonań, ukrywanym przed otoczeniem brakiem radości życia, nadmiernym apetytem, przyrostem masy ciała, zachowaną lub nawet zwiększoną aktywnością seksualną, nadmierną wrażliwością na oceny innych osób. Pod pewnymi względami przypomina więc ona depresję agitowaną.

Warto też zaznaczyć, że depresja może towarzyszyć także innym formom zaburzeń psychicznych (np. schizofrenii, zaburzeniom schizoafektywnym, lękowym czy obsesyjno-kompulsywnym).

Biologiczne przyczyny depresji

Depresja związana jest z dwoma neuroprzekaźnikami w mózgu – serotoniną i noradrenaliną (niewykluczony jest tu także udział trzeciego neuroprzekaźnika – dopaminy). U osoby chorej jest ich zbyt mało jest tych substancji lub receptorów, które na nie reagują. Wciąż nie wiadomo, co powoduje ten deficyt uznaje się zatem, że przyczyny depresji są nieznane. W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej stwierdzono także występowanie zmian w mózgu, choć nie występują one u wszystkich chorych.

Serotonina, współdziałając z innym hormonem – melatoniną – reguluje sen, apetyt, temperaturę ciała, ciśnienie krwi, powoduje skurcz mięśni gładkich. Coraz więcej mówi się o wpływie melatoniny –   pochodnej serotoniny – na rozwój depresji – niektórzy uważają, że depresja rozwija się w wyniku zaburzeń rytmów biologicznych: rocznych, miesięcznych czy dobowych.

Serotonina wpływa na potrzeby seksualne i zachowania impulsywne i poziom lęku. Zbyt mała jej ilość może prowadzić do zachowań agresywnych i autoagresywnych, zmęczenia i większej wrażliwości na ból.

Noradrenalina mobilizuje mózg i ciało do działania. Zwiększa czujność, uważność, wspiera czuwanie, uwydatnia zapamiętywanie i przypominanie sobie oraz umożliwia koncentrację, a także wpływa na regulację np. temperatury wewnętrznej, tempa uderzeń serca i ciśnienia. Wydzielana jest także w jelitowym układzie nerwowym, koordynując ruch i czynność wydzielniczą jelit. Wraz z adrenaliną (i nieco słabiej niż ona) działa w układzie „uciekaj albo walcz”, przygotowując organizm do dużego wysiłku energetycznego. W funkcjonowaniu „uciekaj albo walcz” uczestniczy zresztą także serotonina odpowiedzialna za kontrolę zachowań agresywnych i lęku. Dopamina z kolei odpowiedzialna jest za doznawanie przyjemności (jednym z objawów depresji jest anhedonia – utrata odczuwania przyjemności) i wraz z noradrenaliną wpływa na zdolność koncentracji i uważność.

Geny i środowisko jako przyczyny depresji

Rozwój depresji jest uwarunkowany zarówno genetycznie, jak i środowiskowo. Dziedziczne predyspozycje do zaburzeń nastroju nie powodują z koniecznością zachorowania. Czy tak się stanie, zależy zarówno od genów (dziedziczenie predyspozycji do depresji jest zresztą tzw. dziedziczeniem wielogenowym – nie odpowiada za nie pojedynczy gen), jak i czynników wyzwalające. Zazwyczaj wynikają one z biografii osoby chorującej np. utraty bliskiej osoby, poważnej choroby, utraty pracy, mienia, uwięzienia przewlekłego stresu czy wyczerpania po okresie nadmiernej mobilizacji.

Czynniki dziedziczne odgrywają jednak rolę poważną. W przypadku zaburzeń dwubiegunowych, o ile zachoruje jedno z bliźniąt jednojajowych (nawet, jeśli adoptowane są przez różne rodziny) drugie ma około 60% szans, że u niego także rozwinie się choroba.

Predyspozycje do depresji mogą wynikać z także z cech osobowości: charakteru, skłonności do niskiej samooceny, tego, jak reagujemy na trudne sytuacje, wymagań, jakie sobie stawiamy, tego, jak długo przeżywamy niepowodzenia. Bardziej podatne na zaburzenia nastroju są osoby wrażliwe, mało odporne na stres, z tendencją do reagowania lękiem i niepokojem.

Depresja dzieli się na egzogenną (zewnętrzną, zwaną także reaktywną), czyli wywołaną reakcją na dramatyczne przeżycia, np. śmierć bliskiej osoby, oraz endogenną (wewnętrzną), gdy pojawia się ona bez wyraźnych zewnętrznych przyczyn. Wynika ona z nieprawidłowego funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego związanego przede wszystkim z metabolizmem neuroprzekaźników i/lub wadliwym działaniem ich receptorów. Są to przyczyny biologiczne wystąpienia depresji, dlatego depresję endogenną nazywa się też biologiczną. Depresja w przypadku zaburzeń dwubiegunowych jest zawsze depresją endogenną. Depresję endogenną leczy się trudniej, choć także ona jest często uleczalna. Pamiętajmy jednak, że zawsze mamy tu do czynienia z leczeniem objawowym (przyczyny zapadania na depresję są nadal nieznane)

Depresję na pierwszym etapie leczy się za pomocą środków antydepresyjnych (w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych stosuje się także tzw. stabilizatory nastroju – leki mające chronić zarówno przed depresją, jak i przed manią). Mają one za zadanie zwiększyć ilość serotoniny i noradrenaliny w mózgu chorego (niektóre także dopaminy). Gdy terapia farmakologiczna zaczyna przynosić skutki psychiatrzy często kierują pacjentów na psychoterapię. Leki mają bowiem za zadanie wyprowadzić chorego z najcięższego stanu, w którym i tak nie nawiąże relacji z psychologiem. Psychoterapia ma mu pomóc w dalszej walce z chorobą lub zapobiec jej nawrotom poprzez próbę korekty cech osobowościowych lub strategii radzenia sobie z różnymi sytuacjami mogącymi prowadzić do depresji.

Charakterystyczną cechą typowej depresji jest spowolnienie . Chory wszystko robi wolniej, wolniej myśli, koncentruje się i porusza (warto tu jednak pamiętać o tym, o czym wspominano przy charakterystykach nietypowych form zaburzeń depresyjnych). Przestaje być kimś, kim był przed wystąpieniem stanu depresyjnego. Jego odczucia, myśli i oceny rzeczywistości są produktem nieprawidłowo działającego mózgu. Charakterystyczne jest widzenie wszystkiego na czarno, przekonanie, że nic nie będzie już lepiej, nic nie ma sensu. Co gorsza chory często nie chce sam sobie pomóc.

Niektórzy chorzy (zwłaszcza cierpiący na depresje nietypowe) mają skłonność do podejmowania nagłych nieprzemyślanych decyzji, które w ich odczuciu odmienią ich życie na lepsze albo odciążą najbliższych. Rzucają pracę, rezygnują z awansu, chcą rozwodu, sprzedają mieszkanie, by zamieszkać na wsi. Te decyzje mają wpływ na całe ich życie, a niejednokrotnie przynoszą więcej szkód niż pożytku. Dlatego specjaliści radzą, by wszelkie ważne decyzje, o ile to możliwe, odłożyć na czas, gdy terapia zacznie przynosić efekty. Bliscy powinni przypominać osobie chorej, że jest ona oszukiwana przez własny umysł, który” wytwarza” negatywne emocje i pokazuje im tylko negatywny obraz własnej osoby i jej miejsca w świecie.

Leczenie

Przyczyny depresji są nieznane mamy tu więc do czynienia z leczenia objawowym (nie są usuwane przyczyny choroby a tylko jej objawy). Ze względu na to trzeba się liczyć z ryzykiem nawrotów.  Choć zdarzają się przypadki depresji opornej na leczenie, to jednak nawet depresje endogenne (trudniejsze do leczenia) są uleczalne. Skuteczność działania leku antydepresyjnego można ocenić dopiero po 4-6 tygodniach a czasem nawet dopiero po 2 miesiącach.  Zanim więc chory dojdzie do wniosku, że lek nie działa, powinien odczekać przez taki okres czasu (oczywiście w porozumieniu z lekarzem). A jeśli rzeczywiście terapia nie skutkuje, lekarz zmienia lek. Stwarza to oczywiście duży problem – może znacznie wydłużyć okres trwania depresji, o ile kolejno używane leki nie skutkują. Obecnie wydłuża się okres stosowania leków i uważa się, że pacjent powinien je brać jeszcze kilka miesięcy po ustąpieniu depresji, a nawet kilka lat. Oprócz środków przeciwdepresyjnych w depresji stosuje się też leki wspomagające – uspokajające i przeciwlękowe.

Leki przeciwdepresyjne są dziś bardzo rozpowszechnione, żeby nie powiedzieć nadużywane (zapisywane przez lekarzy pierwszego kontaktu bez dostatecznego uzasadnienia). Jednak jeśli ich użycie jest celowe trzeba przestrzegać zasad ich stosowania – zgodnego z zaleceniami lekarza. Nie należy odstawiać ich na własną rękę – to lekarz ustali, czy należy zmienić lek, czy poczekać, aż sytuacja się ustabilizuje i leki zaczną działać. Po kuracji trzeba też odstawiać je stopniowo, żeby uniknąć działań niepożądanych. W przypadku depresji szczególnie opornych na leczenie stosuje się tzw. leczenie skojarzone (z wykorzystaniem nawet 3 różnych leków antydepresyjnych) a nawet elektrowstrząsy.

Zagrożeniem w przypadku niektórych chorych jest występujące, zamiast poprawy, pogorszenie się stanu psychicznego następujące po krótkim okresie (często już 10-dniowym) zażywania leku. Często objawem tego pogorszenia są zwiększające się skłonności do agresji i autoagresji. Skutkować to może zarówno działaniami wymierzonymi w innych, jak i samego siebie (samobójstwem). W przypadku wystąpienia takiej sytuacji lek należy natychmiast odstawić, nawet bez porozumienia z lekarzem, o ile jest ono utrudnione.

Depresja w różnych okresach życia

Na depresję chorują często ludzie młodzi, zwłaszcza pracujący w warunkach dużej konkurencyjności, wymagań co do bezbłędnego wykonania, dużego tempa pracy i w warunkach niepewności zatrudnienia – są to czynniki sprzyjające zapadalności na zaburzenia depresyjne.

Na depresję dwa razy częściej chorują kobiety. Mężczyźni jednak zdecydowanie dłużej próbują sami radzić sobie z chorobę i później (prawdopodobnie także rzadziej) zgłaszają się do lekarza. Gorzej też reagują na niepowodzenia w leczeniu (np. nawroty choroby). Częściej też podejmują skuteczne próby samobójcze.

Około 10–15% pacjentów (wg. innych danych 15-25% – choć dane te dotyczą raczej zaburzeń afektywnych dwubiegunowych – najczęstszej przyczyny zamachów samobójczych), u których występują zaburzenia depresyjne (epizody dużej depresji), ginie wskutek samobójstwa, 20–60% chorych na depresję w ciągu swojego życia próbuje sobie odebrać życie zaś 40–80% doświadcza prób samobójczych. Co gorsza, dokonana lub dokonywana kilkukrotnie próba samobójcza zwiększa ryzyko popełnienia skutecznego samobójstwa do z górą 40%. Przyjmuje się, że wśród ogółu osób, które giną śmiercią samobójczą, 50–80% cierpiało na zaburzenia depresyjne. W krajach UE skuteczne samobójstwo jest dokonywane średnio co 9 minut. Z danych Komendy Głównej Policji, w 2015 r. ponad 5,5 tys. Polaków popełniło samobójstwo, z czego prawie 2 tys. stanowiły osoby powyżej 60. roku życia. Za znaczną częścią z tych tragedii stoi depresja.

Depresja najczęściej diagnozowana jest u osób w przedziale wiekowym 20-40 lat, prawdopodobnie jednak osoby starsze, gdy cierpią na depresję, rzadziej szukają pomocy u specjalisty, częściej też ich choroba maskowana jest przez coraz liczniejsze dolegliwości somatyczne, w tym choroby przewlekłe. Maskowanie depresji przez choroby somatyczne występuje częściej w niektórych kulturach np. chińskiej.

Bezsenność i lęk jako objawy towarzyszące depresji

Depresji często towarzyszy lęk. Najczęściej pojawia się rano, czasem jednak po krótkim okresie wewnętrznego spokoju trwa większą część dnia. Występowanie lęku często zależy też od cyklu aktywności dobowej. U ludzi aktywnych późnym wieczorem i nocą („sowy”, „nocne Marki”) największe nasilenie może osiągać późnym wieczorem i w nocy. Może wtedy sprzyjać pojawieniu się bezsenności. Lęk dotyczy zazwyczaj własnego życia i przyszłości. Chory traci wiarę w siebie, w pomyślność życia, co potęguje uczucie lęku.

Lęk może też być maską depresji, kiedy obniżenie nastroju i inne objawy schodzą na dalszy plan a dominuje uczucie uogólnionego lęku.

Częstość występowania objawów lękowych u chorych na depresję może wynosić nawet 95 proc., a częstość występowania wtórnej depresji w zaburzeniach lękowych szacuje się na mniej więcej 65 proc. Także w tym przypadku to kobiety są bardziej narażone na wystąpienie zaburzeń lękowych.

Kolejny objaw towarzyszący depresji to zaburzenia snu. Bezsenność występuje u blisko 80 proc. pacjentów z depresją. Bardzo częsta sekwencja zdarzeń to: przewlekły stres, bezsenność, depresja. Jednak zaburzenia snu przez część lekarzy uznawane są za objaw poprzedzający depresję. Podobnie jak nadmierna senność w ciągu dnia.